Szpitale publiczne coraz częściej zlecają wykonywanie różnego rodzaju usług prywatnym firmom zewnętrznym. Podwykonawstwo staje się ważnym elementem funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Szpitale i nadzorujące je samorządy szukają w ten sposób oszczędności, ale pacjenci obawiają się o swoje prawa i bezpieczeństwo.
Na problem przekazywania usług firmom podwykonawczym zwraca uwagę Najwyższa Izba Kontroli, która niedawno opublikowała raport w tej sprawie. W latach 2012-2014 kontrolerzy NIK przeanalizowali tego rodzaju praktyki w kilkunastu szpitalach. Wynika z nich, że przekazywanie określonych usług zewnętrznym firmom dotyczy nie tylko wyżywienia czy sprzątania, ale również tego, co jest podstawą działalności tych placówek, czyli świadczenia usług medycznych. Co gorsza, decyzje w tej sprawie wzbudziły wiele wątpliwości urzędników NIK, ponieważ skontrolowane szpitale nie były w stanie wykazać celowości i zasadności takich działań.
Oszczędności
Tego rodzaju praktyki zaczęły być wprowadzane pod koniec lat 90. XX w., kiedy na skutek reformy systemu ochrony zdrowia z czasów rządu Jerzego Buzka (1997-2001) zmieniła się ich struktura własności. Najpierw zostały one usamodzielnione, następnie organami założycielskimi większości szpitali oraz ZOZ-ów stały się samorządy – głównie wojewódzkie i powiatowe. Od 1999 r. to one odpowiadają za funkcjonowanie znacznej części publicznych placówek ochrony zdrowia. Już na początku wspomnianej reformy zwracano uwagę, iż samorządy mogą sobie nie poradzić finansowo z takim obciążeniem, ponieważ wraz z dodatkowymi obowiązkami, jakimi zostały obarczone, nie poszły za nimi odpowiednie środki na realizację tych zadań. W związku z tym władze samorządowe musiały zacząć sobie jakoś radzić, szukając oszczędności tam, gdzie się da i w taki sposób, aby nie odbijało się to na prawach oraz interesach pacjentów. A o tych muszą dbać, ponieważ zobowiązuje ich do tego prawo, z konstytucją na czele.
Na pierwszy ogień poszły usługi niezwiązane bezpośrednio z działalnością leczniczą. Najpierw pozbywano się więc sprzątaczek i salowych, których dotychczasowe zadania były zlecane firmom zewnętrznym. Oszczędności szpitali i ZOZ-ów polegały na tym, że w ten sposób pozbywały się one części etatów, które są stałym obciążeniem w ich budżetach. Od wielu lat o porządek na salach szpitalnych starają się zadbać sprzątaczki zatrudnianie albo przez specjalne firmy zewnętrzne, albo agencje pracy czasowej. Problem w tym, że o ile dany szpital zrzucił z siebie w taki sposób koszt części etatów dotychczasowego personelu, to zatrudniane przez te firmy sprzątaczki i salowe (a tych jest coraz mniej), były i są najczęściej zatrudniane na umowach śmieciowych. Szpital oszczędza, firma zewnętrzna zarabia, tracą zaś pracownicy oraz pacjenci. Ci ostatni tracą dlatego, że firma wykonująca usługi sprzątające nie ma uprawnień do świadczenia usług dotyczących bezpośrednio pacjenta, czym do niedawna zajmowały się salowe. Obowiązki te są więc albo przerzucane na barki pielęgniarek, albo rodzin pacjentów, o ile te stać na opłacenie dodatkowej opieki nad chorym. Wynajmowane przez firmy zewnętrzne sprzątaczki mają bowiem wręcz zakaz zajmowania się pacjentem.
Na drugi ogień, jeśli chodzi o szpitalne oszczędności, poszło żywienie pacjentów. W ten sposób znaczna część publicznych szpitali zlikwidowała swoje stołówki, zlecając dowóz gotowych dań firmom cateringowym. Kierownictwa publicznych placówek medycznych dzięki temu zrzuciły z siebie ciężar zarówno utrzymywania stałych etatów kolejnej grupy pracowniczej, jak i koszty funkcjonowania kuchni i stołówek. O tym, jak obecnie wygląda wyżywienie pacjentów w wielu polskich szpitalach, możemy przekonać się dzięki informacjom pacjentów i ich rodzin – od pewnego czasu publikują oni w Internecie zdjęcia oraz opisy takich szpitalnych posiłków. Wiele z nich nie spełnia elementarnych norm zdrowego żywienia nawet ludzi zdrowych, nie mówiąc już o osobach ciężko chorych, dla których odpowiednia dieta jest jedną z podstaw powrotu do zdrowia.
Paradoks polega na tym, iż w wielu przypadkach ogóle koszty żywienia, zamiast zmaleć – wzrosły, choć zdecydowanie pogorszyła się jego jakość. O ile bowiem szpitale pozbyły się części obciążających ich budżet etatów, to pojawili się pośrednicy (firmy cateringowe), których właściciele też przecież musieli na tym biznesie zarobić. Oczywiście, kosztem pracowników i pacjentów.
Z czasem ze stałych budżetów szpitali wypadły również takie usługi, jak pranie czy transport pacjentów, które również zaczęto przekazywać firmom zewnętrznym. Jeśli ktoś zyskał na tej zmianie, to właściciele owych firm, bo na pewno nie byli to ich pracownicy (najczęściej zatrudniani poza kodeksem pracy) ani pacjenci i ich rodziny.
NIK alarmuje
Dopiero po kilkunastu latach działania nowego systemu, bo w roku 2012, sprawie postanowiła przyjrzeć się NIK, rozpoczynając wnikliwe kontrole. Jej urzędnicy potwierdzili jedynie te nieprawidłowości, o jakich pacjenci, ich rodziny oraz sami pracownicy alarmowali już od dawna. Z danych przekazanych kilka dni temu przez NIK wynika, iż oszczędności na zatrudnianiu sprzątaczek, salowych czy kucharek, a także na zlecaniu części usług firmom medycznym w wielu przypadkach są pozorne, a niekiedy wręcz zwiększają koszty funkcjonowania tych placówek. NIK informuje, iż „przeznaczają one na te cele spore kwoty” – od 4 do aż 77 mln zł rocznie, „co stanowiło nawet ponad 30 proc. kosztów ich działalności” – czytamy na stronie NIK.
Co gorsza, kontrole NIK wykazały, że „korzystanie z zewnętrznych usług medycznych odbywa się w szpitalach powszechnie z naruszeniem prawa, głównie w toku wyboru wykonawców. Kontrola ujawniła także szereg działań nierzetelnych lub naruszających zasadę uczciwej konkurencji. Zmniejsza to prawdopodobieństwo wyłonienia w konkursie najlepszych oferentów, którzy zapewnią właściwą jakość świadczonych usług za odpowiednią cenę”. Taka ocena ze strony NIK-owskich kontrolerów nasuwa podejrzenia – od dawna wyrażane mniej czy bardziej wprost m.in. przez działaczy związkowych – że zamawianie tego rodzaju usług zewnętrznych nie zawsze odbywa się uczciwie, zaś niektórzy decydenci powinni zostać wzięci pod lupę, jeśli chodzi o ich ewentualne powiązania personalne (np. rodzinne czy koleżeńskie) z właścicielami takich firm…
Dodatkowo, NIK oficjalnie stwierdziła, że „nadzór szpitali nad wykonywaniem tych usług, polegających w szczególności na badaniach diagnostycznych lub czynnościach personelu medycznego, był niedostateczny. Stwarzało to zagrożenie dla prawidłowej realizacji świadczeń zdrowotnych. Szpitale zachowywały natomiast zdecydowanie większą staranność w wyborze wykonawców usług niemedycznych i nadzorze nad ich wykonywaniem”
Kontrolerzy Izby wykazali, że w wielu przypadkach wybór oferenta danych usług dokonywał się niejako „w ciemno”, zaś kierownictwa placówek z góry zakładały, iż zlecenie usług – czy to medycznych, jak diagnostyka laboratoryjna, czy też niemedycznych, jak sprzątanie – firmie zewnętrznej automatycznie spowoduje oszczędności. W praktyce okazywało się jednak, że o wiele mniej kosztowałoby ich wykonywanie przez personel bezpośrednio zatrudniany przez szpital, a więc tak, jak to się odbywało przed jedną z „czterech wielkich reform” rządu Buzka.
NIK zaznacza też, że „ponad połowa skontrolowanych szpitali zawarła umowy, na łączną kwotę 6 mln zł, bez przeprowadzenia konkursów ofert, wymaganych przepisami ustawy o działalności leczniczej. Zamawiając usługi diagnostyczne, szpitale w większości przypadków kierowały się wyłącznie oferowaną ceną, nie uwzględniając kryteriów jakościowych, choć taki obowiązek wynikał wprost z ustawy”.
Oszczędności na personelu
Na tym wykryte przez urzędników Izby nieprawidłowości jednak się nie kończą. Jeszcze większe nieprawidłowości wykazano w przypadku usług zlecanych w ramach umów cywilnoprawnych. Chodzi głównie o pracowników kontraktowych, ponieważ ta forma zatrudnienia staje się coraz powszechniejsza w polskim systemie ochrony zdrowia, a oznacza niekiedy ślepą, automatyczną ucieczkę przed zatrudnianiem etatowym pracowników, w tym – personelu medycznego, czyli lekarzy, pielęgniarek i położnych. NIK: „stosowana w tych przypadkach procedura konkursowa była często nieprzejrzysta i faworyzowała dotychczasowych wykonawców, a same konkursy ofert były często formalnością, służącą jedynie przedłużeniu umów. Z kolei trzy skontrolowane szpitale zawarły umowy, o wartości łącznej niemal 27 mln zł, z podmiotami leczniczymi, które w ogóle nie miały uprawnień do udzielania zleconych im świadczeń”.
Niezależnie od rodzaju usług, które zlecano firmom zewnętrznym, wiele z umów było podpisywanych z naruszeniem prawa oraz bez wymaganej staranności, np. dotyczącej jakości oferowanych usług czy uprawnień pracowników, którzy mieli je świadczyć. Zdarzały się sytuacje, gdy niektóre szpitale przeprowadzały konkursy bądź przetargi w ostatniej chwili, albo rezygnowały z tego rodzaju procedury, byle zapewnić „jako-takie” usługi w określonym zakresie. Kolejnym zarzutem – bardzo poważnym – jest brak nadzoru nad wykonywanymi usługami, a nawet brak zapisów o takiej możliwości w zawieranych kontraktach.
„Kontrola wykazała, że największe negatywne skutki korzystania z usług zewnętrznych dotyczą zastępowania pracy etatowej umowami cywilnoprawnymi, co szczególnie zwiększa ryzyko wykonywania zadań przez personel medyczny bez odpowiedniego odpoczynku.” – zaznacza raport NIK. Ten sam problem dotyczy pracowników zatrudnianych bezpośrednio przez firmy zewnętrzne. Ich również nie obejmują normy czasu pracy. A wszystko odbija się na funkcjonowaniu szpitala, ale przede wszystkim – na zdrowiu i bezpieczeństwie pacjentów.
Zaprezentowane niedawno wyniki kontroli, przeprowadzone w polskich szpitalach przez NIK jedynie potwierdzają to, co – jako pacjenci czy ich rodziny – obserwujemy na co dzień. Na tego rodzaju nieprawidłowości zwracają uwagę również związki zawodowe. Nie jest to jednak problem, który da się rozwiązać zmieniając zasady funkcjonowania w skontrolowanych placówkach, bo wynika on bowiem z logiki całego systemu ochrony zdrowia. Systemu, zmienionego pod koniec lat 90., a celem owych zmian była – co widać po latach coraz wyraźniej – jego całkowita prywatyzacja. A ta trwa na dobre od wielu lat, czego potwierdzeniem są informacje zawarte w cytowanym raporcie NIK.