Błogosławiony stan strachu

Szóstą ofiarą koronawirusa w Polsce przez kilka godzin była 27 letnia kobieta z Łańcuta. Potem jednak Ministerstwo Zdrowia uznało, że nie zmarła na COVID-19. O co w tym chodziło i czy ciężarne są równie narażone na powikłania jak staruszkowie, z lekarzem ginekologiem dr Jackiem Tulimowskim rozmawia Tadeusz Jasiński.

Informacje na temat śmierci w Łańcucie zarażonej koronawirusem, 27-letniej kobiety, która chwilę wcześniej urodziła przez cesarkę spowodowały, że warto chyba porozmawiać właśnie o koronawirusie i ciąży.
W fachowym informatorze medycznym The RCOG, podano, że „Kobiety w ciąży nie wydają się być bardziej podatne na konsekwencje zakażenia COVID-19 niż populacja ogólna” , i choć w grupie obserwowanych nie odnotowano zgonów, naukowcy podkreślają, że jest zbyt mała ilość przypadków poddanych analizie aby wysnuwać wnioski ogólne. Lekarze postulują aby zwrócić również uwagę na choroby towarzyszące ciężarnym, które statystycznie mogą zwiększać ryzyko infekcji COVID-19.
Również Światowa Organizacja Zdrowia/ WHO poinformowała, że z dostępnych obecnie opisów przypadków klinicznych ciężarne najprawdopodobniej nie należą do grupy podwyższonego ryzyka ciężkiego przebiegu choroby COVID-19.
Wstępne wyniki badań wskazują, że kobiety w ciąży, u których rozwinęły się kliniczne objawy choroby COVID-19 nie przekazują infekcji koronawirusem swojemu dziecku, co potwierdza wstępna analiza przypadków o braku transmisji pionowej czyli przenoszenia koronowirusa z matki na płód drogą przezłożyskową. Niestety są to dane początkowe i nie odnoszą się do wszystkich trymestrów ciąży.
Mimo wcześniejszych analiz dotyczących transmisji wirusa, w prasie fachowej pojawiły się informacje o dwóch przypadkach wykrycia obecności u noworodków koronawirusa SARS-CoV-2. W jednym z przypadków detekcja nastąpiła 17 dni po urodzeniu, w drugim – po 36 godzinach od porodu. Pozytywnym wnioskiem jest to że w obu przypadkach stwierdzono iż do infekcji doszło najprawdopodobniej po urodzeniu dziecka a nie w trybie transmisji pionowej. 
Opisy chorych na COVID-19 ciężarnych z Pekinu zostały zamieszczone w czasopiśmie „ The Lancet”. Co prawda badania te były oparte jedynie na obserwacji dziewięciu kobiet, ale dają pewne podstawy do optymizmu.
Jakie zatem są kliniczne objawy infekcji COIVID-19 u ciężarnych?
W trakcie obserwacji 9 zarażonych COVID-19 kobiet stwierdzono, u siedmiu podwyższenie ciepłoty ciała, u czterech kaszel, u trzech bóle mięśniowe, u dwóch złe samopoczucie i bóle gardła.
U 5 spośród 9 obserwowanych ciężarnych zaobserwowano leukopenię poniżej 1000 leukocytów, u 3 podwyższenie poziomu aminotransferaz w surowicy krwi. U wszystkich 9 obserwowanych kobiet nie rozwinęły się kliniczne objawy ciężkiego zapalenia płuc/ w przeciwieństwie do epidemii SARS/, a stan kliniczny ciężarnych /rodzących był zbliżony do stanu klinicznego kobiet nieciężarnych w tym samym wieku chorych na COVID-19. W diagnostyce zastosowano: badania laboratoryjne, pobranie wymazów z gardła oraz badania płuc.
Jak przebiegły w takiej sytuacji porody?
Wszystkie porody odbyły się drogą zabiegową cięcia cesarskiego, a stan noworodków po porodzie był zadowalający.
Wszystkie urodzone dzieci zostały ocenione w skali Apgar w pierwszej minucie na 8-9 punktów, w 5 minucie na 9-10 punktów. Badania płynu owodniowego, krwi pępowinowej, wymazów z gardła nie wykazały obecności koronawirusa. Podobnie nie było go w próbkach mleka, które pobrano od sześciu kobiet. 
Brak transmisji wirusa potwierdzony był w pierwszych obserwacjach na podstawie analizy wymazów z nosogardła pobranego u noworodków, w dalszej kolejności badaniom poddano: krew pępowinową, płyn owodniowy. Badania nie stwierdziły obecności wirusa SARS-CoV-19. Brak obecności wirusa stwierdzono również w mleku matek. Niestety liczba poddanych obserwacji kobiet jest zbyt mała aby wyciągać długofalowe wnioski.
Istotne jest również, że jeśli transmisja COVID-19 nie zachodzi poprzez mleko matki to nadal głównym zagrożeniem dla dziecka jest bliski kontakt z zakażoną koronawirusem matką. Zwłaszcza, że choroba w większości przypadków rozprzestrzenia się drogą kropelkową – poprzez kontakt z wydzielinami z nosa i jamy ustnej, w tym kontakt z kropelkami śliny uwalnianej z ust podczas mówienia, wydychania powietrza, kaszlu i kichania.
Nasuwa się wniosek, że u kobiet zakażonych COVID-19 powinno się rozważyć korzyści i ryzyko infekcji noworodka wynikające z podjęcia karmienia piersią, ewentualnie wprowadzić karmienie sztuczne.
Chińscy autorzy pracy zwracają uwagę, że badania wpływu infekcji COVID-19 na ciężarne i ich nowonarodzone dzieci objęły na razie bardzo małą grupę pacjentek. Dlatego konieczne jest dalsze prowadzenie obserwacji i badań klinicznych. Na dzień dzisiejszy uzyskane wyniki dają powody do lekkiego optymizmu, choć nadal podstawowym sposobem zachowania bezpieczeństwa matek i ich dzieci pozostaje izolacja i tym samym niedopuszczenie pojawienia się infekcji. W przypadku ciężarnych zarażonych COVID-19 chińscy lekarze sugerują natychmiastową izolację od zainfekowanej matki po urodzeniu się dziecka, a także niekarmienie piersią. Noworodki matek COVID-19 dodatnich powinny być zatrzymane w oddziale neonatologicznym w warunkach izolacji od innych dzieci przez okres co najmniej 14 dni, choć jest to zbyt krótki okres obserwacji aby ocenić długofalowe następstwa kliniczne u dzieci urodzonych przez matki COVID-19 dodatnie.
Centers for Disease Control and Prevention – agencja rządowa Stanów Zjednoczonych wchodząca w skład Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej zaleca, by kobiety, u których w ciąży wykryto zakażenie koronawirusem i urodziły dziecko, były oddzielone od noworodków, dopóki klinicznie nie zostanie potwierdzone, że już nie zarażają. 
Jakimi powikłaniami może skutkować koronawirus w ciąży?
Według opracowań WHO, infekcja wirusem COVID-19, która rozwinie się u ciężarnej, może doprowadzić do: poronienia, choć w przypadku koronawirusa z Wuhan na razie nie ma danych, które by to potwierdzały.
Poza tym źródła mówią, że może to doprowadzić do-porodu przedwczesnego, – niskiej masy urodzeniowej,-zespołu DIC czyli i sepsy, niewydolności nerek. No i wysoka gorączka towarzysząca zakażeniu COVID-19 podczas pierwszego trymestru ciąży może zwiększać ryzyko wystąpienia wad wrodzonych oraz-pojawienia się obustronnego zapalenie płuc zarówno u ciężarnej jak i u płodu.
Czyli przyczyna śmierci kobiety z Łańcuta czyli sepsa, to według WHO jedno z najgorszych powikłań zakażenia koronowirusem.
Tak, ale sepsa choć nader rzadko, ale jednak pojawia się po cesarskim cięciu. Widać w tym przypadku uznano, że związku między sepsą a koronawirusem nie było. Trzeba jednak pamiętać, że na każdym etapie ciąży COVID-19 może być niebezpieczny zarówno dla płodu jak i ciężarnej. Z wstępnej analizy wydaje się że najlepszym zaleceniem jest aby do końca epidemii ciężarne nie wychodziły z domu, uwzględniając sytuacje absolutnie konieczne np. wizytę u lekarza.
Mimo, że nie ma obecnie danych dotyczących większej podatności kobiet w ciąży na zachorowanie na COVID-19 należy uwzględnić, że zmiany zachodzące w trakcie ciąży w układzie odpornościowym mogą jednak wpływać na większą podatność na zakażenia układu oddechowego COVID-19. Dlatego u ciężarnych dopuszcza się pojawienie się większego ryzyka choroby o ciężkim przebiegu, lub zgonu w porównaniu z grupą kobiet nieciężarnych. Zależność tą zaobserwowano tylko u pacjentów z infekcjami koronawirusami (SARS i MERS), ale nie można wykluczyć że będzie również dotyczyć infekcji COVID-19.
Co nader interesujące, w badaniu opublikowanym w czasopiśmie „Lancet” lekarze sugerują, że u kobiet zainfekowanych COVID-19 okres kwarantanny powinien być dłuższy niż 14 dni, wynika to z okresu inkubacji koronawirusa SARS-CoV-2, który jest dłuższy u kobiet niż u mężczyzn. Dłuższy okres inkubacji to zwiększone prawdopodobieństwo rozprzestrzeniania się infekcji koronawirusa SARS-CoV-2, przy jednoczasowym braku lub łagodnych objawach klinicznych.
Jak zatem powinna wyglądać profilaktyka ciężarnych?
Standardowe. Nie przebywać w rejonie występowania choroby. Nie kontaktować się z osobami zarażonymi. Nie kontaktować się z osobami z cechami infekcji górnych dróg oddechowych. Zachować odpowiedni dystans minimum 1-1.5m od osób zarówno zdrowych jak i z objawami infekcji górnych dróg oddechowych/ kaszel, kichanie. Unikać dużych skupisk ludzkich. Przestrzegać zasad higieny – konieczne jest regularne i dokładne mycie rąk z odkażaniem za pomocą przeznaczonego do tego płynu. Unikać dotykania dłońmi twarzy,oczu, nosa, ust.
W przypadku kaszlu czy kichania należy usta i nos zakryć chusteczką. W uzasadnionych przypadkach jak choćby przebywanie w sklepie lub aptece założyć specjalną maseczkę ochronną z oznakowaniem FFP2, FFP3, ale nie chirurgiczną.
W domu należy odkażać blaty, klamki, poręcze, telefony komórkowe, klawiatury komputerów, piloty do telewizorów. Zaś przed spuszczeniem wody w toalecie zamykać deskę klozetową. Wypada wzmocnić układ odpornościowy i stosować odpowiednią dietę zawierająca owoce i warzywa. A przede wszystkim nie spożywać alkoholu, nie palić tytoniu.
Oczywiście wszystkie ciężarne, które mają podejrzenie, że mogą mieć objawy zakażenia koronawirusem, powinny niezwłocznie kontaktować się z lekarzem prowadzącym ciążę lub zatelefonować na bezpłatną infolinię NFZ pod numer 800 190 590 gdzie uzyskać można wszystkie informacje na temat koronawirusa.