-Są alergie, które są niebezpieczne. Najbardziej dramatyczny przebieg alergii to jest anafilaksja, która – kończąc się wstrząsem anafilaktycznym – może doprowadzić w bardzo szybkim czasie do zgonu – mówi prof. Bolesław Samoliński, alergolog, otolaryngolog, specjalista zdrowia publicznego w rozmowie z Mirą Suchodolską.
Czy alergia może zabić człowieka?
Są alergie, które są niebezpieczne. Najbardziej dramatyczny przebieg alergii to jest anafilaksja, która – kończąc się wstrząsem anafilaktycznym – może doprowadzić w bardzo szybkim czasie do zgonu. Ale są też i takie postacie, jak np. astma oskrzelowa, przy której zdarzają się incydenty, że pacjent ma tak gwałtowny i silny skurcz oskrzeli, iż powietrze nie dochodzi do pęcherzyków płucnych, nie ma wymiany tlenowej i człowiek się po prostu dusi. Konkludując: zarówno z powodu astmy, jak i wstrząsu anafilaktycznego, alergicy mogą odejść.
Co wywołuje najczęściej wstrząs anafilaktyczny – użądlenia owadów błonkoskrzydłych?
U dorosłych takie reakcje na jad os, pszczół czy szerszeni zdarzają się częściej, niż u dzieci, u których takie ryzykowne reakcje ogólnoustrojowe występują raczej po spożyciu pokarmów. A niektóre pokarmy potrafią bardzo uczulać – np. orzeszki ziemne – wywołując wstrząs anafilaktyczny. Mamy dramatyczne opisy w literaturze, które pokazują, że nawet nie trzeba spożyć tego orzeszka, wystarczy być w bezpośrednim sąsiedztwie osoby, która je spożywa i sam pył unoszący się w powietrzu może być tak silnie alergizujący, że doprowadzi do silnej reakcji anafilaktycznej. Zdarzają się także wstrząsy po podaniu leków, zwłaszcza dożylnie – dostarczamy tu bezpośrednio do organizmu substancję, która w bardzo dramatyczny sposób potrafi wywołać reakcję ogólnoustrojową. Natomiast jady owadów błonkoskrzydłych są bardzo ciekawym alergenem, gdyż jeżeli możemy się chronić przed orzeszkami, mlekiem czy czekoladą po prostu ich nie jedząc, możemy wiedzieć, że pewnych leków nie wolno nam brać, to jesteśmy trochę bezbronni wobec tego, że jakaś osa pojawi się w naszym otoczeniu. Reakcja uczuleniowa rozwija się w takiej sytuacji błyskawicznie, w ciągu kilku – kilkunastu minut może być już za późno, żeby uratować użądlonego.
Czy może się zdarzyć, że choć jako dziecko nie byłam uczulona na jad błonkoskrzydłych, to dziś mój organizm dorosłej osoby może zareagować na użądlenie wstrząsem, a ja po prostu o tym nie wiem?
Zwykle pacjenci wiedzą, ale faktycznie jest tak, jak pani mówi – we wczesnym dzieciństwie możemy nie reagować na jad błonkoskrzydłych i dopiero później się uczulić. Bo z alergią jest tak, że jest to choroba zależna od środowiska. Geny oczywiście mają swoje znaczenie, ale to środowisko decyduje, na co się uczulamy, gdyż jak się rodzimy, nie mamy żadnego uczulenia – dopiero później je nabywamy z powodu kolejnych kontaktów z alergenem. Przy pierwszym kontakcie – niezależnie od tego, czy jest to jad szerszenia, czy orzeszki – nie wystąpi żadna reakcja.
To oznacza, że jeżeli jestem miłośniczką orzeszków arachidowych i jem ich dużo, to się w końcu na nie uczulę?
Tak właśnie jest, i dlatego w Stanach Zjednoczonych, gdzie się spożywa ich faktycznie dużo, alergii na nie też jest sporo. Tam są liczne towarzystwa osób uczulonych na orzeszki, grupy wsparcia, zakładane są portale, na których pacjenci się wzajemnie informują, w jaki sposób ograniczyć potencjalny kontakt z alergenem. Są porady stosowane bezpośrednio do dzieci typu: „Nigdy nie jedz kanapek oferowanych ci przez kolegów, bo nie wiesz, co tam jest”. Natomiast prezydent Obama wydał dekret, aby w szkołach amerykańskich umieścić na ścianie gablotę ze strzykawką zawierającą adrenalinę, obok wisi tablica, na której są zdjęcia dzieci z anafilaksją na skutek zażycia jakiegoś alergenu i napis: „Jeżeli John tak wygląda, zbij szybkę i podaj mu lek w taki a taki sposób”.
Jeśli jesteśmy już przy adrenalinie, to – czy w myśl zasady, że paranoicy żyją dłużej – mogę pójść do apteki, żeby nabyć ten specyfik i nosić go zawsze przy sobie?
Adrenalina jest lekiem recepturowym, więc nie można wejść do apteki i tak sobie ją nabyć. Jeśli ktoś nie miał nigdy żadnej reakcji anafilaktycznej, nie ma żadnego uzasadnienia, żeby ją kupował. Ryzyko wystąpienia takiej reakcji wynosi jeden na 300 tys. obywateli, natomiast takiej zagrażającej życiu – jeden na milion, a nawet rzadziej. Łatwo więc policzyć, że masowa sprzedaż adrenaliny i masowe zabezpieczenie populacji kompletnie nie mają sensu. Muszą być medyczne podstawy, żeby zaopatrzyć kogoś w adrenalinę.
Jeśli wiadomo, że ktoś jest na coś bardzo uczulony, to czy może się odczulić?
To zależy od alergenu. Na leki w ogóle nie odczulamy, nie ma takiej metody. Jeśli chodzi o jady owadów błonkoskrzydłych, to odczulanie pacjenta powinno być wykonane ze wskazań życiowych. Pacjenci uczuleni na jad osy, pszczoły, szerszenia, a w USA także ognistych mrówek, tzw. fire ants, powinni koniecznie skorzystać z tej metody, nota bene bardzo skutecznej, gdyż po zakończeniu leczenia przechodzi się test polegający na tym, że specjalnie się prowokuje użądlenie owada, który był przyczyną nadwrażliwości – efektem jest kompletna anergia, czyli brak reakcji. Niestety, problem jest z alergenami pokarmowymi, choć są pewne próby radzenia sobie z nimi. Taka najbardziej zaawansowana metoda lecznicza odczulania jest na orzeszki ziemne. Niektórzy się śmieją, że po tym odczulaniu pacjent może zjeść dwa-trzy orzeszki, bo mniej więcej taki efekt uzyskujemy. Problem w tym, że przy alergii na orzeszki, jak już mówiłem, śladowe ich ilości mogą wywołać wstrząs anafilaktyczny, a w rezultacie zgon, więc jeśli pacjenta odczulimy to nie po to, żeby się zajadał orzeszkami, tylko po to, aby go przypadkiem nie zabiły.
Wyobrażam sobie, iż sama świadomość, że jest jakaś substancja, która może nas zabić, kiepsko wpływa na psychikę.
To jest paraliżujące. Miałem pacjentkę, młodą kobietę, zdolną studentkę, a wkrótce pracownika naukowego – jak się okazało, była uczulona na selera, po którego spożyciu dostała wstrząsu anafilaktycznego. Po tym przeżyciu bała się cokolwiek zjeść, trudno było ją przekonać, że jest tylko jeden alergen, który jej szkodzi. Była przerażona, wprowadziła restrykcyjną dietę, która powodowała niedobory w jej organizmie. Wykonałem u tej pacjentki szeroką diagnostykę – nie w celu wykrycia nowych alergenów, choć i to mogło się zdarzyć, tylko po to, aby ją uspokoić, przekonać, że jest wiele pokarmów, które może bezpiecznie spożywać.
Odwzajemnię się taką historią: pewien pan nie mógł spożywać alkoholu, gdyż bardzo po nim chorował, puchł cały, natomiast abstynencja bardzo szkodziła mu w interesach. Postanowiono go przebadać, bo niby dlaczego zdrowy chłop nie może. I okazało się, że mógł pić wódkę, ale pod warunkiem, że nie zakąszał jej koreczkami serowymi, które kilka dekad temu były bardzo popularne na zakrapianych imprezach.
To jest znakomity przykład, jak trudnym zagadnieniem jest alergologia, gdzie specjalista wciela się w rolę detektywa na tropie zbrodniarza. Czysty alkohol – spirytus czy czysta wódka – jeżeli nie ma domieszek, nie uczula, nie powoduje więc reakcji ogólnoustrojowych. Natomiast jest czynnikiem spustowym, co oznacza, że jeżeli ktoś zje substancję uczulającą i popije to alkoholem, to ma zwiększone ryzyko reakcji anafilaktycznej. Takimi czynnikami spustowymi są też wysiłek fizyczny i zmęczenie. Nie ma oczywiście uczulenia na zmęczenie, ale jest reakcja – organizm pacjenta łatwiej reaguje na alergen. W przypadku alkoholu może być tak, że normalnie człowiek będzie spożywał jakąś substancję i nie będzie żadnej reakcji, a jeśli będzie, to łagodna, natomiast po zalaniu środka alergizującego „procentami” organizm może zareagować dramatycznie.
Nie myślałam, że alergologia jest tak fascynująca…
To opowiem pani inną historię, która wprawdzie nie wiąże się ze wstrząsem anafilaktycznym, tylko alergiczną wysypką. Jest opisany przypadek pacjenta, który uważał, że ma uczulenie na własnego kota, ponieważ po każdym kontakcie ze zwierzęciem dostawał na skórze wysypki. Jednak testy alergiczne wykazały, że on nie ma uczulenia na kota. To skąd ta wysypka? Swędząca, typowo alergiczna? Okazało się, że w uszach kota zagnieździły się roztocze zwane Otodectes, i to właśnie one uczulały pacjenta. Mógł sobie dalej żyć z kotem, wystarczyło wytępić roztocze w uszach. Często się zdarza, że pacjent przychodzi i mówi, iż ma uczulenie na to i na to, a my nie możemy tego potwierdzić w badaniach, dopiero skrupulatne śledztwo, uzupełnione testami laboratoryjnymi, pozwala wykryć czynnik sprawczy, który często okazuje się czymś, co „przy okazji” występuje.
Nie poruszyliśmy jeszcze kwestii alergii wziewnych, a przecież te pyłki, które fruwają w powietrzu, też nas mogą zabić. Czy jest ratunek dla biednych alergików?
Astma oskrzelowa to ciężka choroba alergiczna, zresztą są jej różne odmiany – łagodna, incydentalna, przewlekła… No i oczywiście ta ciężka, która na szczęście nie jest bardzo częsta – jeden na 100 przypadków astmy ma ciężką postać, pozostałe 99, nawet jeśli są zaostrzenia, jeśli pacjent się źle czuje, to najczęściej choroba jest źle kontrolowana, czyli niewłaściwe leki są stosowane, albo po prostu pacjent leków nie bierze. Natomiast astma ciężka to taka, że choć dajemy leki, to efektu nie ma. Robiliśmy badania, w których porównywaliśmy ciężkie przebiegi alergii i wyszło, że ci „ciężcy” pacjenci mają bardzo dużo skomplikowanych uczuleń, z wieloma reakcjami krzyżowymi, dlatego tak bardzo chorują. Jest też postać astmy niealergicznej, gdzie żaden alergen nie działa na organizm, i w grupie tych pacjentów przebieg choroby jest łagodniejszy, niż wśród alergików.
Może się więc zdarzyć, że ktoś jest uczulony jednocześnie na pyłki traw, sierść swojego psa i jeszcze na truskawki?
Tak, to jest tzw. polisensytyzacja, czyli uczulenie na wiele alergenów naraz. Jest to zjawisko, któremu towarzyszy wielochorobowość alergiczna, czyli współwystępowanie różnych postaci alergii. Można mieć izolowaną astmę alergiczną, jest to rzadkie, ale się zdarza, można mieć tylko katar alergiczny, można mieć tylko alergię pokarmową z objawami skórnymi, ale można mieć też jednocześnie zapalenie spojówek, katar, astmę, i jeszcze w dodatku atopowe zapalenie skóry.
I do tego biegunkę…
Ona jest konsekwencją alergii pokarmowej, ale tak, zgadza się, biegunka też może być, co jest typowe dla pacjentów, którzy mają tę polisensytyzację. Im mniej alergenów uczula danego pacjenta, tym jego stan jest lepszy i na odwrót – im więcej, tym jego stan jest gorszy i trudnej takiego pacjenta prowadzić.
Ludzie często lekceważą alergię, mówią: nic mu nie jest, jakieś wymysły. Słusznie?
Trzeba mieć do tego zdrowy stosunek. Większość pacjentów ma łagodną postać alergii, nie potrzebują odczulania, tylko incydentalnie, kiedy niewielkie objawy się pojawią, wystarczy, że wezmą tabletkę leku przeciwalergicznego. Jeśli jednak pacjent ma objawy alergii częściej, niż raz w tygodniu, szczególnie astmy, wtedy mówimy już o umiarkowanej postaci, albo jeszcze gorzej – o przewlekłej bądź ciężkiej. Taki pacjent powinien trafić do lekarza. Zresztą – każdy pacjent z alergią powinien do niego trafić, aby wiedzieć, na co jest uczulony, co pozwala na najlepszą i najtańszą metodę leczniczą, jaką jest unikanie alergenu. Jeśli jednak mamy umiarkowaną, najczęściej występującą postać alergii, która ma przewlekły charakter – czyli gdy objawy występują łącznie częściej, niż przez cztery tygodnie w roku – to taki pacjent wymaga specjalistycznej opieki, rozważenia odczulania, jeśli jest ono możliwe, stałego podawania leków. Przy czym nie chodzi o to, że objawy muszą występować jednym ciągiem, sumujemy ich występowanie przez cały rok: np. ma uczulenie na brzozę, a ona pyli dwa tygodnie, więc ma przez dwa tygodnie objawy, a do tego dołącza się uczulenie na trawy, a one pylą około miesiąca, to już w tym momencie mamy przewlekły charakter tego uczulenia. A jeśli taki chory ma uczulenie na jeszcze inne alergeny powietrznopochodne, to on może chorować od lutego do września, czyli ponad pół roku.
Dlaczego pacjent, który ma często incydenty alergii i długo utrzymujące się objawy powinien stale przyjmować leki?
Dlatego, że alergia jest samonakręcającą się chorobą. Jeżeli mam problem z alergenem i ten kontakt się powtarza, to każdy następny będzie powodował jeszcze większe zapalenie alergiczne. To się po angielsku nazywa priming effect, czyli efekt wzmocnienia, który obserwujemy u naszych chorych. Mamy różne grupy leków – np. przeciwhistaminowe, które są w postaci tabletek, szybko działają, ale tylko na pewien fragment zapalenia alergicznego, nie tłumią go całkowicie. A te, które zostaje, jest najgorsze – tzw. zapalenie eozynofilowe, odpowiadające za astmę oskrzelową, w którym komórki układu immunologicznego powodują destrukcję tkanek. Dlatego to zapalenie musi być stłumione, nie możemy go zostawić, bo pacjent będzie coraz bardziej chory, więc jedyną strategią jest włączenie leków przeciwzapalnych, sterydów. Pacjenci się martwią, czy te sterydy im nie zaszkodzą, nie zniszczą organizmu, ale uspokoję: mamy bardzo nowoczesne leki, one działają selektywnie, nie na cały organizm, w dodatku są metabolizowane w 99 proc., w związku z czym mają bardzo wysoki profil bezpieczeństwa przy dobrej skuteczności. Taki pacjent powinien być jednak pod stałą opieką lekarza, który będzie monitorował jego stan zdrowia, w razie potrzeby regulował dawki leków etc. To jest zresztą grupa pacjentów, która idealnie nadaje się do odczulania, jeśli z jakichś powodów nie ma do tego przeciwskazań. Bo przewlekły charakter alergii, np. na roztocze z kurzu domowego, pyłki kwitnących roślin, to są idealne modele do skutecznego odczulania – podając szczepionkę zmieniamy reaktywność pacjenta, ten staje się mniej wrażliwy na alergen.
A co, jeśli mamy do czynienia z pacjentem, który jest uczulony na wszystko, na „świat”?
Tutaj nie ma dobrych rokowań. Możemy próbować, ale tacy pacjenci wymagają większego skupienia i większego doświadczenia ze strony lekarzy, którzy muszą podjąć decyzję, czy w ogóle da się ich odczulić, a jeśli tak, to w jaki sposób – to jest już górna liga specjalistów. Natomiast czasem tych uczuleń jest tyle, iż odczulanie nie ma sensu – odczulę na jedno, a pacjent będzie nadal chorował, bo jest uczulony na inne alergeny. Odczulę na kolejne, ale on jeszcze na inne jest uczulony. Polisensytyzacja redukuje szanse wyleczenia. To ma szczególne znaczenie przy alergii, która objawia się atopowym zapaleniem skóry – w przypadku takich pacjentów odczulanie ma sens tylko wtedy, jeśli mają oni uczulenie na jeden alergen. Natomiast, jeśli pacjent jest uczulony na wiele alergenów, i to pokarmowych, do tego dochodzą uczulenia na alergeny powietrznopochodne, najczęściej roztocze, to na skuteczne odczulenie nie ma większych szans. Wprawdzie atopowe zapalenie skóry nie jest chorobą śmiertelną, ale ona tak potrafi zniszczyć życie człowiekowi, że odechciewa mu się żyć. Wyobraźmy sobie młode dziewczyny, które mają chropowatą, swędzącą skórę, nie mogą się wyspać, siada im psychika, czują się inne, wstydzą się swojego wyglądu, a czynnik psychiczny nasila jeszcze te dolegliwości, więc się drapią. Ostatnio przeczytałem wypowiedź mojego kolegi po fachu, prof. Jacka Szepietowskiego, i w stu procentach się z nią zgadzam – świąd jest jednym z najgorszych objawów, jakie występują. Można samobójstwo z tego powodu popełnić, jeżeli człowiek nie opanuje świądu. A świąd jest integralną częścią alergii skórnej.
Można komuś, kto cierpi ból, dać tabletkę przeciwbólową, ale czy są tabletki na świąd?
Są, ale nie tak skuteczne, jak leki przeciwbólowe. Ból jest łatwiej opanować, więc jest on mniejszym problemem, niż świąd. W najgorszym przypadku mamy narkotyczne leki przeciwbólowe, którymi potrafimy najsilniejszy ból opanować. W przypadku świądu nie potrafimy osiągnąć pełnego sukcesu. No i problem jest w tym, że te leki przeciwświądowe bardzo upośledzają sprawność funkcjonowania pacjenta, gdyż są to zwykle środki uspokajające, więc pacjent będzie wciąż spał.
ms/pap